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对精神障碍高危人群界定的认识
发表时间 2018-03-07 14:46 来源 本站原创

  空军军医大学军事医学心理学系

  苗丹民,保宏翔

  我国精神障碍的发生率呈逐年上升趋势,严重影响到部队安全稳定和正常训练,对精神障碍的早期识别就成为军人心理选拔的重要任务。2010年,本团队申报的《中国军人医学与心理选拔系统及标准》获得国家科技进步一等奖。其中,对精神分裂症谱系等重性精神障碍的早期识别是六大科技创新之一。然而近年来,我军新兵中适应障碍、心境障碍、癔症、抑郁或/和焦虑障碍等成为部队新发精神障碍的主要病种,严重影响了部队官兵心理健康的纯洁性。因此,在应征公民体检中增加相关精神障碍高危人群的筛查,已迫在眉睫。然而,如何认识和界定各类精神障碍高危人群就成为问题的焦点。

  精神障碍高危人群概念最早出现在临床研究中,为方便精神障碍诊断及治疗效果的评估。临床上通常将“与普通人群相比,患病风险更高或发生有害健康反应风险更大的人”称为高危人群。韦氏高阶英汉双解词典中高危(high-risk)人群包含了两层含义:likely to result in failure, harm, or injury; or more likely than others to get a particular disease, condition, or injury。其概念内涵更多关注的是疾病高危状态或症状,即所谓症状性高危、精神障碍高危综合症,或精神障碍前驱症状。临床上将这一阶段描述为:个体表现出一些异常但未及诊断标准的精神障碍的症状群。有研究证实,在此阶段及早进行干预可以减少精神疾病发生率或减轻疾病发生严重程度。

  状态性高危人群的界定非常明确,指接近临床诊断标准下限,即①具备精神障碍核心症状,但程度不重,未达到诊断标准;②具备诊断标准中某几项,但尚不具备诊断标准所规定的条件;③合并多种精神障碍症状或共“病”程度突出,但不符合任何疾病的诊断条件。精神分裂症回溯性研究发现,多数患者在首次发病前一段时间内已经出现感知、思维、言语和社会功能等方面的异常,因此Yung & McGorry(1996)提出精神分裂症前驱阶段(prodromal stage)概念,并将符合前驱阶段表现的个体定义为精神分裂症发病的高危人群。前驱阶段通常指疾病首次发作前的1~5年,根据症状和病情发展又可分为早期、中期和后期。如精神分裂症,①早期,个体通常会出现非特异性的思维、情感和认知功能缺陷,包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、自我感知、压力耐受和思维组织等方面问题,这些细微的变化一般很难被察觉;②中期,可出现比较明显的阴性症状,包括情感体验、意志表达能力下降、思维刻板贫乏、社交孤立等,这些异常行为逐渐影响到个体的学业和工作;③后期,阈下阳性症状逐渐显露,包括低于疾病诊断标准的不寻常思维内容/妄想观念、多疑/偏执、夸大观念、知觉异常/幻觉和言语紊乱等。阈下阳性症状的出现对疾病发生有着较高的预见意义(Phillips, 2005),但通常为时已晚。有追踪研究发现,精神障碍前驱症状的预测性仅有25-40%。说明以症状表现及其量表评估进行筛查存在很高的假阳性率,即可能将不会发病的个体预测为患者,会给患者或家庭带来严重的心理负担,也会给干预治疗造成伦理学问题,更不符合人员选拔预测率的最低标准。

  精神障碍是多基因、多维度表达的一类疾病。有研究发现,使用统计方法将两种或多种危险因素相结合的方式进行预测,预测符合率可提高到68-80%。精神障碍内表型理论认为:与典型精神疾病症状相关、携带遗传负荷的潜在变量群(表现特征)分布于临床症状到遗传基因之间各个层级,包括行为层面、人格层面、认知层面、脑功能层面、神经递质层面和基因层面。尽管各层面信息表达可能是非特异性的,但不同层面间表达的组合方式或相关模型却可能具备特异性,它们为临床上早期发现精神障碍奠定了基础。研究发现,首次正式接受治疗前患者精神病性状态的持续时间越短,则其对药物治疗的反应越好,大部分阳性症状和阴性症状的改善越明显(Bottlender, et al., 2003)。但遗憾的是,这种组合方式或模型还没有被人类认识清楚。

  心理测量理论认为,症状层面的东西由于易变性和不稳定性,不具备预测性特征,只有相对稳定的智能、人格和某些生理因素才具备预测性,即可以成为精神障碍早期发现的重要线索。然而目前临床上,无论是DSM-V或ICD-10,都是以症状作为疾病诊断标准的,这似乎看上去与特质预测理论形成了矛盾。其实仔细分析会发现,临床与心理学研究是站在不同角度看精神障碍问题的,前者站在症状或行为的角度上看,可称其为状态性高危人群,或精神障碍高危综合症;而后者则站在特质角度上看,称特质高危人群。我们在2010年获得的国家科学技术一等奖中有这样一段描述:“科学界有两点共识:87%的精神分裂症患者病前有异常人格,揭示其偏差性人格结构就成为阻止精神分裂症高危人群进入部队的关键。”我们的大量研究发现,分裂性偏差人格具备分离特质(Dissociative)、神经特质(Neurotic)和敏感特质(Sensitive),主要表现出人格上的怪异 (Deviant) 、孤独 (Dissocial) 、冷漠 (Apathy) 、焦虑 (Anxiety) 、自卑 (Inferiority) 、刻板 (Stereotyped) 、多疑 (Suspicious) 和妄想 (Paranoid)等特征。多数研究认为,几乎所有的精神障碍都有人格或特质基础。越来越多的研究证实,不同的精神障碍具有不同程度上的认知损害。这些损害就构成具有特异性精神障碍的预测因子。

  自2003年起,我们通过应征公民体格检查心理检测系统对至少1200万应征公民实施精神障碍高危人群筛查。研究结果发现,15年来已淘汰20.45万名精神障碍高危者,致使我军精神分裂症发生率由63.4‰降至18.8‰。系统性研究发现,42个单位72564名新兵心理复检,精神障碍不合格率由3.13%降至0.29%,减少了90.73%;对6328名有分裂性偏差人格特征的新兵追踪预测研究,一年后被确定为问题兵的达85.80%;对8469名被淘汰的应征公民一年追踪研究发现,平均预测符合率达81.06%,其中已被诊断为精神疾病的就有747人;据多家军队精神病专科医院军人住院情况统计,精神分裂症患者由80%降至20%。至此,2015年和2016年我们分别制定了两项国家军用标准:《应征公民体格检查标准》([2015]1号)、《军队院校招收学员体格检查标准》《军队院校招收学员体格检查办法》(军后卫[2016]305号)中的军人基本职业适应性检测。

  在这两项检测中,针对精神障碍筛查我们的做法是分类按步实施的:第一步进行精神障碍高危人群计算机自适应测验(CAT),主要包括分裂性等偏差人格和反社会暴力人格障碍高危者的筛查。然后对单项分数超过两个标准差的应征公民由精神科医生或有经验的心理医师进行结构化访谈(CI),淘汰有家族史或和有临床症状者。以上的研究结果证实这样的模式是有效的,至少能够将80-90%问题人员筛查出来。总结以上的做法可简化为:偏差人格结构+临床症状。但是,如果CAT有1项分数达4.5个标准差、或2项分数超过3.5个标准差者,通常不需要CI,可直接淘汰。

  根据以上的实践经验和相关理论,我们将精神障碍高危人群总结为:具有某类精神障碍偏差人格+未达到精神障碍临床诊断标准者,或具备某类精神障碍严重人格偏差者。前者的诊断依据为特质+状态,后者的诊断依据为凸显的特质本身。依据内表型理论,除行为层面外,人格、认知、脑功能、神经递质和基因等都应归结为特质层面内容。相信,随着这些技术的深入研究和开发,精神障碍高危人群的筛查会越来越精准。

  以上根据“使用统计方法将两种或更多危险因素结合起来预测,能提高预测符合率到68-80%”的理论,我们重新定义了精神障碍高危人群的概念,拓展了对该理论的认识和理解,特别是为心理选拔界提供了可操作性的检出模式,为精神障碍的早期筛查和预防奠定了基础。

  参考文献:

  1.施佳胜 等译.韦氏高阶英汉双解词典[M]/梅里亚姆-韦伯斯特公司 编. 北京:中国大百科全书出版社,2017.

  2.刘飞,陆铮.精神分裂症前驱期的早期识别及诊断[J].国际精神病学杂志,2014, 41(2):88.

  3.高燕,翟金国,赵靖平 等.精神分裂症前驱期超高危人群的治疗干预进展[J].国际精神病学杂志,2014,41(4):208.

  4.Yung, A.R, McGorry, P.D.The prodromal phase of first episode psychosis: past and current conceptualizations[J]. Schizophrenia Bulletin. 1996;22(2):353–370.

  5.赵靖平,国效峰.精神分裂症超高危人群的早期临床识别[J].上海精神医学.2011.23(2):67-70.

  6.陈楚侨,杨斌让,王亚.内表型方法在精神疾病研究中的应用[J].心理科学进展, 2008,16(3):378-391.

  7.R Bottlender, T Sato, M Jager, U Wegener., et al., The impact of duration of untreated psychosis prior to first psychiatric admission on the 15-year outcome in schizophrenia. Schizophrenia Research.2003,62(1-2):37-44.